胸痛就是心梗？警惕肺栓塞“搞事情”

　　前不久， 一位52岁的女性患者在连续乘坐12个小时飞机后，感到胸闷、胸痛，误以为自己得了心梗，赶紧拨打了120急救电话。医院的检查结果显示心电图没有典型的心肌梗死表现，心肌酶也正常，排除了急性心梗。患者听到这个消息，长舒了一口气。但令她没想到的是，另一个“杀手”正躲在暗处——CT肺动脉造影最终揪出了元凶：肺栓塞。

　　肺栓塞的隐匿性强、进展迅猛、致死率高，临床中，几乎每年都会发生肺栓塞被误诊为急性心肌梗死的案例。因此，突发胸痛别只想到心梗，如果还出现呼吸困难、吸气痛、下肢肿、咯血等症状，要警惕肺栓塞这个"隐形杀手"。

　　肺栓塞为啥会和心梗“撞脸”

　　首先需要说明的是，医学上所说的“肺栓塞”是一个广义概念，栓子类型包括血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。其中，血栓栓塞最为常见，约占全部肺栓塞的95%以上，也是本文重点介绍的内容。临床上若无特别说明，“肺栓塞”通常即指肺血栓栓塞症。

　　肺血栓栓塞与急性心肌梗死，在症状上确实有不少相同之处：都可能出现胸痛、胸闷、呼吸困难、大汗淋漓，甚至心电图都可能出现异常，但两者本质完全不同。

　　打个比方：心梗是心脏自己的“供水管”(冠状动脉)堵了，而肺栓塞是肺部的“进水管”(肺动脉)被堵了。肺栓塞的栓子绝大多数来自下肢深静脉——也就是说，肺栓塞的“病根”往往在腿上。

　　五个维度认清两者区别

　　肺栓塞的胸痛有一个“呼吸密码”——患者几乎都会说：“大夫，我一喘气就疼，不敢深呼吸。”此外，若患者咳出血丝痰或少量鲜血，这更像是肺栓塞在“自报家门”。还有一点很关键，肺栓塞患者往往有单侧下肢肿胀、疼痛的病史，而心梗患者一般不会有这个表现。记住!“腿肿+胸痛”这个组合，可能就是救命的关键。以下为您总结肺栓塞和心梗的五个关键性区别。

　　病变位置不同 肺栓塞是肺动脉被堵塞，心梗是心脏冠状动脉出现堵塞。

　　血栓来源不同 肺栓塞的血栓多来自下肢深静脉，心梗的血栓在冠状动脉内原位形成。

　　疼痛特点不同 肺栓塞的胸痛随呼吸加重，可伴咯血;心梗则多是胸骨后压榨性疼痛，向左肩或下颌放射。

　　危险人群不同 肺栓塞多见于术后卧床、长途旅行、肿瘤患者、久坐办公族等;心梗则多见于高血压、糖尿病、吸烟、有冠心病家族史的人群。

　　急救方法不同 肺栓塞需要抗凝、溶栓，恢复肺血流;心梗则需要采用溶栓、放置冠脉支架或搭桥等方法尽早开通血管。

　　肺栓塞最爱盯上这些人

　　根据近年来的研究数据，肺栓塞在我国住院患者中的发病率呈持续上升趋势。在临床中，最常遇到五类肺栓塞人群，以下是他们的“高危画像”。如果您或家人属于以下人群，又突然出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥中的任意一项，请立即就医，并主动告知医生您的高危因素。

　　“久坐族”与“长途族” 连续乘坐飞机、高铁超过4小时;长期伏案工作、缺乏运动;长时间打麻将、打游戏“废寝忘食”。我就曾经接诊过这样一位患者，连续打了12小时麻将后突发肺栓塞，险些没抢救过来。

　　术后及长期卧床患者 术后制动是肺栓塞的“重灾区”，临床统计显示约占全部病例的30%以上。比如骨科手术后，尤其是髋关节、膝关节置换手术;外科大手术后一个月内。此外，脑卒中后偏瘫卧床的患者也要多加注意。

　　特殊生理状态人群 妊娠及产后六周内;口服避孕药或激素替代治疗者，因雌激素会使血液凝固性升高，这是许多年轻女性患者意想不到的风险。

　　有基础疾病人群 恶性肿瘤患者要小心特鲁索综合征，因肿瘤可引发人体凝血和纤溶机制异常，导致反复、多部位的血栓事件;既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者;肥胖、高龄(60岁以上)者。近期有下肢异常者 单侧下肢突然肿胀、疼痛、皮温升高;小腿“抽筋样”疼痛，按压痛明显，这些往往是深静脉血栓的“警报”，而深静脉血栓正是肺栓塞的“前身”。

　　出现这些症状高度怀疑肺栓塞

　　经典三联征 如果以下三个症状同时出现，需高度警惕。呼吸困难：最常见，约80%患者出现，表现为“喘不上气”或“气不够用”;胸痛：多为胸膜炎性疼痛，吸气时加重，患者常描述为“像有根针在扎”;咯血：痰中带血或咳出少量鲜血，这是肺栓塞相对特异的信号。

　　容易被忽视的“预警信号” 不明原因的气短，活动后加重：可能提示肺动脉部分堵塞;突发晕厥，这可能是大面积肺栓塞导致脑供血不足;心率突然加快，有可能是心脏代偿性加速所致;低热;单侧下肢肿胀，深静脉血栓脱落前兆。

　　需要强调的是，出现上述症状时，最终诊断必须依靠医院的CT肺动脉造影或超声心动图等专业检查，切勿自行判断。

　　确诊了要怎么治疗

　　肺栓塞的治疗与心梗截然不同，切忌自行服用阿司匹林或硝酸甘油——这些对肺栓塞无效，甚至可能加重出血风险。我曾遇到患者家属在送医途中给患者舌下含服硝酸甘油，结果到医院时血压已经降得很低，增加了抢救难度。

　　治疗方案需根据危险分层个体化制定：

　　高危肺栓塞 溶栓治疗加抗凝。争分夺秒，溶解肺动脉内血栓。患者常表现为休克、低血压，死亡率高达30%以上，必须紧急处理。

　　中危肺栓塞 抗凝为主，必要时溶栓。这类患者“看似平稳”，实则可能突然恶化，需要严密观察。

　　低危肺栓塞 单纯抗凝治疗。门诊或住院抗凝，定期复查。预后相对较好，但抗凝疗程必须足够。

　　重要提醒!抗凝治疗通常需要至少三个月，部分患者需长期甚至终身抗凝。切勿自行停药或减量，否则血栓复发风险极高。目前临床上常用的抗凝药物包括传统药物华法林和新型口服抗凝药(如利伐沙班、达比加群等)，后者无需频繁抽血监测，依从性更好，尤其适合门诊长期抗凝患者。

　　预防肺栓塞记住这三个字

　　作为呼吸科医生，现在就给大家开具一份“防栓处方”，简单易记，贵在坚持：

　　动——避免久坐久站 每坐1小时，起身活动5到10分钟，接杯水、去趟洗手间或做做踝泵运动(脚尖用力勾向自己，再用力下压，反复进行，每次5分钟)。术后患者应在医生指导下尽早下床活动——“早下床”是预防术后肺栓塞的第一道防线。

　　饮——保持充足水分 心肾功能正常者每日饮水1500到2000毫升。脱水会让血液变“稠”，血栓形成风险增加。长途飞行时尤其要注意补水，少喝酒精和咖啡因饮料。

　　穿——高危人群可考虑穿医用弹力袜 梯度压力袜可产生外部压力促进下肢静脉回流，是长途旅行、术后卧床期间的“物理抗凝”手段，建议在医生指导下选择合适的压力等级。

　　特殊人群的医学预防 对于术后患者，医生可能会使用低分子肝素等预防性抗凝，通常持续至患者完全恢复活动能力;对于肿瘤患者，根据病情评估，可能需要长期抗凝;对于既往有血栓史者，遵医嘱规律服药，定期复查凝血功能和超声，不可掉以轻心。

　　文/李瑞娟(北京市平谷区医院)

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