案例分析 | 河北某化工公司重大爆炸事故分析

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       师傅把准备好的事故案例娓娓道来。化工这行就是这样，多问一个为什么，可能就减少一分风险，需要多问多听多学，永远保持敬畏之心。咱们干化工安全的，“稳”字比什么都重要。

       这个事故发生在2012年2月的某一天，某化工公司生产硝酸胍的车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪。这4人失联就是找不到了。安全不能决定一切，但能否定一切。

       这个企业生产硝酸胍，工艺过程很简单，就是硝酸铵和双氰胺按比例在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃~210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。

       反应方程式：‌C₂H₄N₄+2NH₄NO₃→2C（NH₂）₃NO₂+2H₂O‌‌该反应属于缩合反应，通过加热使双氰胺与硝酸铵发生化学反应，生成硝酸胍和水。硝酸胍为氧化性固体，与可燃的还原性物料会发生反应，遇水和潮湿空气会引起燃烧，遇硫、磷会引起爆炸，撞击、摩擦、振动时有燃烧爆炸的危险。硝酸胍属于危险化学品，被列入易制爆危险化学品名录和第二批重点监管的危险化学品名录。

        一、直接原因先说说这个事故的直接原因，公司从业人员擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内物料分解爆炸。高温、金属碎片引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍。

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         事故发生后，车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.7米，南北长13.5米的椭圆形爆坑，爆坑中心深度3.67米。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。

        二、间接原因

        该公司为釜式间歇操作车间8台反应釜初始安装时，均装有釜内温度指示计。而在生产过程中，因操作工投入的硝酸铵物料块大，在反应釜搅拌器的带动下，块状硝酸铵对温度计套管频繁撞击，导致温度计套管弯曲或温度指示不准。对此，企业不仅未采取措施控制投料硝酸铵的粒径，投产试运行仅1个月左右，就擅自拆除了温度计。外部检查时，操作工临时装上应付检查。操作工在记录反应釜内温度时，根据以往的经验填写。企业相关人员均未对此进行纠正。这成为导致事故发生的第一步。

       2011年下半年，产品市场销售形势较好，增加了车间的生产任务。车间主任张某为完成生产任务，提出增加加热设备，进行导热油系统改造的意见。2011年9月，该公司在未经内部审批，未进行设计、论证的情况下，由设备部经理杨某组织车间等有关人员施工，在原加热器旁安装了一台同一厂家生产、型号相同的导热油加热器，对整个油路系统进行了改造。新安装加热器为1至5号反应釜加热、原有加热器为6至8号反应釜加热。原主进油管、回油管隔断成为两个独立的循环系统，各分支进油管、回油管保持不变。这一改造增大了导热油系统的加热能力，但也成为向事故发生迈出的第二步。

      车间两套加热器初始安装时，当出口温度达到215℃时，现场声光报警且加热器自动断电停止加热。当出口温度较低时，需手动启动才能恢复加热。2011年10月，在未进行工艺安全论证的情况下，车间主任张某擅自将两套加热器出口温度设定高限由215℃调高至255℃。这虽然加快了物料熔融速度和反应速度，实现了提高产量的目的，但也使得反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。这是向事故发生迈出最致命的一步。

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      三、总结

       1.单纯追求产量和效益，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等。

       2.未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。经常滞留夜班生产的硝酸胍等。

       3.相关人员缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业。针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。

      4.相关部门检查时，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视。

      5.化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业刻意隐瞒，较难发现深层次问题。

      四、写在最后

       有一个重要情况，事故发生前，部分外来施工人员和供货送货人员正在进行相应的作业，其他车间的土建施工、厂区管道支架的焊接、墙外电缆沟的挖掘以及一、二号车间之间的硫酸卸载等。厂区管理的混乱，也是造成事故人员伤亡众多的因素之一。边生产边施工建设，对于化工行业，尤为危险。

       归根结底，这起事故的“幕后操控者”是经济利益。如果说他们的无知是导致事故发生的直接诱因，那么该公司相关领导的明知故犯，则是直接诱因背后的推手。这种做法在客观上加剧了事态的恶性发展势头。

       师傅最后说道，《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）提到了变更管理。

     《危险化学品安全专项整治三年行动实施方案》（安委〔2020〕3号）提到了相关人员学历、专业和证件要求。

     《危险化学品安全管理条例》第二十四条提到了危险化学品应当储存在专用仓库、专用场地或者专用储存室内，并由专人负责管理。

      《硝酸铵安全技术规范》（GB 44022-2024）第4.1.5条提到新建、改建、扩建硝酸铵建设项目应按照GB/T 37243中的定量风险评价法确定其外部安全防护距离，个人风险和社会风险应满足GB 36894的要求，储存规模不应超过评估结果。

     《化工企业生产过程异常工况安全处置准则（试行）》（应急厅〔2024〕17号）提到建立健全异常工况处置制度等等。

       列举上述这些法律法规、标准规范，不能死记硬背，而是要灵活应用，在实践中运用法律法规、标准规范，在学习理论时结合实践，这样才能触类旁通，上述这些法律法规、标准规范和这次事故可以结合着看，理论和实践多多结合看待问题。

      今天就讲到这里，很多内容需要自己去思考延展，从不同角度去认识同一件事，不要钻入思维的死胡同，要学会举一反三，能够把事故教训应用到自己的工作中。

       新人听到这里，进一步体会到，事故的发生与“违背”有关，违背的背后有个驱动力叫经济利益，相关人员会因此而铤而走险、心存侥幸，或者工作人员长期处于同一个环境而习以为常。几次小问题是生产设备在喊“狼来了”，几次后觉得没事，可狼真的来了就不在自己的控制范围内了。
 

责任编辑：季含