国家医保局曝光定点药店违法违规使用医保基金典型案例

　　人民日报北京5月27日电 (记者孙秀艳)2026年5月14日起，国家医保局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞行检查。为强化警示教育，国家医保局27日公布了专项飞检中发现的6起典型案例。

　　案例中，有两家药店涉嫌串换套取医保基金。

　　根据举报，国家医保局专项飞行检查组对海南省三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司展开突击检查，确认该店存在将花露水等生活用品串换为抗病毒口服液等医保目录内药品的行为，并使用参保人医保个人账户完成结算。

　　国家医保局大数据筛查显示，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市健民康药业有限公司部分医保目录内药品存在多次结算的异常记录。国家医保局专项飞行检查组突击检查发现，该药店将遮瑕粉底液、婴儿尿不湿等串换为维生素E软胶囊、黄芪颗粒等医保目录内药品，并使用参保人医保个人账户完成结算。

　　林和堂还恶意对抗检查。检查组在店内调取进销存系统数据、医保端结算数据的过程中，网络信号突然中断。随后经电信工作人员现场勘查确认，网络线路被人为故意损毁。在对该店法定代表人正常问询过程中，其突然晕倒，送往医院约10分钟后自行苏醒。经相关医学检查，未发现异常情况。目前两企业均已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

　　涉嫌倒卖“回流药”套取医保基金的两个案例也很典型。

　　国家医保局大数据筛查发现，在新疆乌鲁木齐，同一中成药(2盒)祖卡木颗粒在不同时间、不同药店出现了两次结算记录。专项飞行检查组现场检查发现，首次购药人王某俊为乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房店长。王某俊利用自己参保人身份购入药品，通过医保报销大部分药费，随后将药品在自家药店加价销售，赚取差价。医保基金为王某俊承担了大部分进货成本，药店通过倒卖转手获利。

　　同样，大数据筛查发现，一盒心可舒丸在不同时间、不同药店在四川成都出现了两次结算记录，这盒药被同一人任法定代表人的两家药店前后“销售”了两次。专项飞行检查组对涉事的天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房现场突击检查时，该药店无法提供该药的随货同行单和发票。

　　目前，涉案的两家药店已被移交当地医保部门进一步深入核查处置。

　　此次公开的案例还包括：海南省海口市千方大药房连锁经营有限公司东风分店空刷社会保障卡套取医保基金案，四川省成都市康惠仁堂药店违规留存社会保障卡、协助套取医保基金案。

　　此次公开的典型案例涉案金额都不大，但这样的曝光，反映了医保部门对涉基金违法违规行为露头就打的坚定决心。国家医保局有关负责人表示，定点零售药店通过倒卖“回流药”、空刷、串换等骗取或套取医保基金，均违反医疗保障相关法律法规。广大参保人也应自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。

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